医院与医保机构协商谈判存在的问题及思考

倍酸公关

1、医疗机构的医保谈判能力需要提高

面对医保支付制度改革，很多医院没有做好相应的准备，医保管理水平参差不齐。一些一、二级医院还没有设置医保管理科室，没有进行专业的医保管理人才储备，一些三级医院的医保科还是二级科室。由于缺乏对医保政策的研究与对本院医保运行情况的掌握，在医保协商谈判时处于劣势。医院要着力提升协商谈判人员的综合素质。除了运用管理学的知识外，还需要综合运用卫生经济学、计量经济学、谈判学、医疗保险学、卫生统计学、行政学等学科的方法理论，只有熟练掌握与运用这些学科的知识，才能构建一套合理高效的医疗保险谈判机制。

2、医保数据信息透明公开尚不能实现

医保谈判的一个主要内容，便是如何建立公开透明的医保基金公共预决算制度。由于人口结构与疾病谱大数据模型尚未建立，现有的信息数据不能共享，医保基金收缴与使用有不确定性，医院与医保对信息的掌握均不全面。医院对地区医保基金的总量及分配情况、参保信息、就医信息不能掌握;医保也对医疗服务信息的掌握有不对称性，对医院新技术新项目、学科发展程度也掌握不够。谈判双方都存在信息掌握的片面性。以后有必要由政府主导打破壁垒，各部门协作，建立数据共享平台，逐步实现人口信息、医保信息、医疗信息公开透明。

3、协商谈判无法解决时，需要利用多方渠道寻求解决方案

遇到谈判双方有共同的诉求、一致的目标，但由于国家或地方政策、配套基金等因素影响不能通过协商谈判解决时，可以尝试运用其他途径与方式寻求解决方案。如可以运用人民代表、政协委员向政府提案，可以利用参保人的力量通过媒体等合适的途径进行呼吁等等。根据我院政协委员《关于减少医疗保险个人账户结余的建议》提案，2016年度江阴市人力资源和社会保障局、江阴市财政局联合发文出台了《关于拓展城镇职工基本医疗保险个人账户使用功能的通知》，将个人账户使用范围扩大到可以支付全部自费的国药准字号药品费用、门诊中药膏方费用、丙类项目费用、健康体检费用。

总之，医院与医保协商谈判的最终目的是推进支付制度改革，维护医保基金稳定，实行医、保、患三方共赢。

节选：医院与医保机构协商谈判机制应用与思考 唐费娟